刑事自诉状

　　自诉人：　　
　　被告人： 
　　案由和诉讼请求：　 

  事实与理由：　　

  

 证据:

此致

____________人民法院
　                                    自诉人：

        年   月   日

　附：1.本状副本__份

      2证人出庭申请书__份

      3证据目录2份

注：

1.本诉状供刑事自诉案件起诉用，用A4纸打印或书写；有电子文本的，在起诉时一并提供；

2.当事人栏，要写明自诉人或者代为告诉人、被告人的姓名、性别、年龄、民族、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式等信息；

3.案由和诉讼请求栏，应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求项；

4.事实和理由栏，要写明被告人实施犯罪的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件事实，及所依据的相应证据材料；

5.证据栏，主要要写明证据材料和证据材料的来源，所附的证据材料可以是复印机；提供证人的，要写明证人的姓名、性别、出生年月、民族、住所、联系方式等信息；

6.自诉人栏，要由原告本人签名，如果是法人或其他组织的，要由法定代表人或负责人签名并加盖单位公章。